CIRUGÍA

CIRUGÍA BARIÁTRICA

(DE LA OBESIDAD MÓRBIDA)

 La obesidad grave es un factor de riesgo importante en la predisposición de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, trombosis y embolismo cerebral), hipertensión, diabetes, enfermedades osteo-articulares (artrosis, artritis, ...), dislipemias (niveles altos de colesterol ó triglicéridos en sangre), patologias de la vesícula biliar, problemas vasculares (insuficiencia venosa de miembros inferiores), apnea de sueño y algunos tipos de cáncer dependientes de hormonas (mama y útero).  

El tratamiento de la obesidad severa, en principio,  no debe ser quirúrgico, realizándose programas integrados por dieta, ejercicio físico, agentes farmacológicos y apoyo psicológico incluyendo modificación de los hábitos alimentarios. 

Una vez ha fracasado un tratamiento médico, debidamente controlado, puede realizarse este tipo de intervenciones en personas motivadas y debidamente seleccionadas.

La cirugía bariátrica es la cirugía para el tratamiento de la obesidad severa ó mórbida y es una forma de tratamiento que se acepta hoy en día para tratar la obesidad en casos extremos.  

Las recientes recomendaciones del National Institute of Health americano son concluyentes: aconseja iniciar siempre un tratamiento no quirúrgico basado en dieta, ejercicio y modificación de los hábitos; a continuación ya consideran la cirugía bariátrica restrictiva en pacientes seleccionados, e incluso considera la cirugía como primera elección en determinados obesos severos. 

Evaluación previa:

El paciente será seleccionado por un equipo multidisciplinario formado por cirujanos, internistas, psiquiatras y expertos en nutrición.  

En todos los pacientes se realiza una valoración psicológica para tener en cuenta la actitud positiva del enfermo hacia su problema, así como la comprensión sobre las limitaciones dietéticas que tendrá tras el tratamiento y se conciencia al paciente para que no tenga falsas expectativas respecto a adelgazamientos "milagrosos" tras la intervención quirúrgica. 

Indice de Masa Corporal o Indice de Quetelet (I.M.C. o B.M.I.): 

Es una fórmula matemática que nos relaciona peso y talla da una persona, para poder establecer el grado de obesidad que padece. 

                   PESO (en kilogramos)

I.M.C. = ----------------------------------

                 Talla x Talla (en metros)

 Así, una persona que pese 120 kg y que tenga una altura de 175 cms: 

   120

I.M.C. =   --------------------   =   40,81

   1,75 x 1,75

 Para ser candidato para este tipo de tratamiento hay que cumplir unos requisitos: 

.- Edad comprendida entre 18 y 60 años. 

.- Un sobrepeso que exceda más de 45 kg del peso ideal, ö que tenga un Indice de Masa Corporal mayor de 40 o que el porcentaje del peso corporal supere entre el 175 – 200 % del peso ideal.

.- Que el paciente haya fracasado en tratamientos médicos ó dietéticos (no quirúrgicos), pero que esté demostrada su capacidad para perder peso.  

.- El hecho de padecer alguna enfermedad importante causada ó agravada por el sobrepeso, apoyaría aún más el criterio de selección de ese paciente para este tipo de tratamiento. Un IMC de 35, asociado a enfermedades relacionadas con la obesidad, también se considera obesidad mórbida. 

.- Mantenimiento del peso de obesidad mórbida más de 5 años. 

.- Ausencia de enfermedades psiquiátricas graves o hábitos tóxicos. 

.- Riesgo anestésico y quirúrgico aceptables. 

Las intervenciones que se realizan se pueden dividir en 3 tipos:

RESTRICTIVAS: 

Reducen la capacidad del estómago para producir saciedad con pequeñas cantidades de alimento y así reducir la ingesta alimentaria. 

Son las técnicas conocidas popularmente como de "reducción de estómago".

Se reconocen varios modelos de técnicas restrictivas:

Gastroplastias

Consiste en la colocación de “grapas” en el estómago que lo limitan a un pequeño reservorio vertical con un orificio de salida de poco más de 1 cm de diámetro. 

Es una técnica sencilla de realizar, pero que presenta ciertas desventajas: 

.- En muchos casos el paciente, al no poder tomar alimentos sólidos, opta por tomar alimentos blandos con valor energético alto (comedor de calorías blandas) como helados, batidos, cremas, etc..., lo que condiciona una pérdida de peso relativamente escasa y un alto índice de recidivas

.- Afecta de manera importante la calidad de vida del paciente, que no podrá realizar una comida “normal” sin riesgo de vomitar, lo que puede afectarle psicológicamente de manera muy negativa, especialmente en aquellas personas que disfrutan con la comida. 

Bandeleta gástrica ajustable
Consiste en rodear el reservorio gástrico creado con una banda elástica ajustable a diferentes diámetros de salida.
Si bien se trata de una técnica sencilla de realizar, incluso por laparoscopia, presenta las mismas desventajas que la gastroplastia. 

MALABSORTIVAS:

Se trata de intervenciones cuyo objetivo es "evitar" el paso de los alimentos por gran parte del tubo digestivo, mezclándose con la bilis y el jugo pancreático a pocos centímetros del intestino grueso.

Derivación yeyuno-ileal:

Ha sido desechada por sus frecuentes y graves complicaciones (insuficiencias hepática y renal, artritis, dermatitis, diarreas, déficits vitamínicos, malnutrición protéica, entre otras). 

MIXTAS: 

Son técnicas que combinan las anteriores, para incrementar los aspectos positivos de ambas y reducir los inconvenientes.

By-pass gástrico proximal:
En esta intervención se reduce  el estómago a un 10 % de su volumen y se une directamente al intestino delgado.

Es la técnica bariátrica más extendida por todo el mundo y sirve como referencia comparativa para cualquier otra técnica quirúrgica. 

El paciente se siente saciado con pequeñas cantidades de alimento, con lo cual se reduce el riesgo de diarrea por vaciado rápido. 

Las complicaciones a largo plazo son importantes tanto desde el punto de vista técnico como por las alteraciones nutricionales que provoca (déficits de vitamina B12, ácido fólico, hierro y vitaminas liposolubles), sin olvidar que deja la mayor parte del estómago excluida del acceso a determinados métodos diagnósticos y terapéuticos.

El By-pass biliopancreático (técnica de Scopinaro).

Es sin duda la técnica más popular dentro del grupo de las operaciones míxtas.  

Consiste en una extirpación parcial del estómago (gastrectomía subtotal, efecto restrictivo), asociada a una derivacion intestinal (efecto malabsortivo).  

La mortalidad de esta técnica es escasa. 

Desventajas:

.- Anemia (en pacientes con pérdidas crónicas de hierro).

.- Malnutrición proteica.

.- Aumento del número de deposiciones de mal olor que tiene lugar en algunos pacientes.

Ventajas:

.- Importante pérdida de peso (superior al 70%).

.- Buena calidad de vida.

.- Alimentación prácticamente normal.

.- Mejoría sustancial de los datos analíticos (glucemia, ácido úrico, colesterol y triglicéridos).

.- Reducción de los niveles de tensión arterial (mejoría de la hipertensión).

.- Mejoría de los trastornos menstruales. 

Características que deberá cumplir la Técnica Quirúrgica elegida: 

Los criterios que definen como "buena" una técnica quirúrgica para la obesidad mórbida pueden resumirse en los siguientes:

.- Mortalidad menor del 1%.

.- Morbilidad (complicaciones postoperatorias) inferior al 10%.
.- Pérdida de más del 50% del exceso de peso en más del 75% de los pacientes en un plazo de 5 años.
.- Indice de reintervenciones menor de un 2% al año.
.- Debe permitir una buena calidad de vida, con adecuada tolerancia a los alimentos y ausencia de vómitos y diarreas.
.- Debe ocasionar mínimos efectos adversos en otros órganos y sistemas.
.- Debe ser reversible.  

Estancia hospitalaria: 

El tiempo medio de estancia hospitalaria, si no surge ninguna complicación, es de aproximadamente 7-10 días. 

Riesgos: 

La cirugía de la obesidad mórbida tiene los mismos riesgos que otras intervenciones abdominales mayores, a esto se añade el riesgo debido a la obesidad del propio paciente. 

La mortalidad de este tipo de operaciones se cifra en un 1%.

Complicaciones:

Podemos dividir el tipo de complicaciones en:

.- Menores:

Son las que aparecen más frecuentemente y su control es rápido (infección de la herida, infección respiratoria o urinaria).

.- Mayores:

Pueden obligar a tener que volver a operar (hemorragias, infecciones dentro del abdomen, fístulas o dehiscencias de las anastomosis).

Puede aparecer una eventración (sucede en menos de un 5 % de los casos) en los meses posteriores al alta hospitalaria. Esta complicación suele necesitar una nueva intervención, que se realizará cuando se halla estabilizado la pérdida de peso y el paciente esté más delgado. 

Reincorporación laboral:

Durante las dos o tres primeras semanas se podrán realizar pequeñas labores que no requieran esfuerzos.  

Si en su trabajo no necesita realizar esfuerzos físicos importantes podrá volver a trabajar al mes de la operación.  

Si en su trabajo precisa levantar pesos o hacer esfuerzos físicos, no podrá incorporarse hasta pasados, por lo menos, dos meses. 

Ejercicio físico: 

Deberá caminar tras la operación. 

No deberá levantar pesos o hacer ejercicios fuertes hasta pasados dos meses.  

Posteriormente, las limitaciones serán las que impongan su salud cardiopulmonar y el sentido común.. 

Seguimiento del paciente: 

El paciente será revisado cada tres meses durante el primer año, cada seis meses durante el segundo año y anualmente a partir del tercer año.  

En cada revisión se determinará el peso, IMC, tensión arterial, la existencia de posibles complicaciones tardías y la tolerancia a los alimentos.  

Además, se determinarán parámetros hematológicos, nutricionales, estudio hormonal y lipídico. 

El seguimiento clínico de los pacientes intervenidos debe ser realizado de por vida.  

Resultados: 

Los resultados son incuestionables, pues las enfermedades que acompañan a esta dolencia (diabetes, hipertensión, insuficiencia respiratoria, problemas osteoarticulares, etc, ... ) mejoran con la pérdida de peso y se mantienen a los cinco años. 

Precio:

Los costes de este tipo de intervención, si bien caros, deben siempre ser evaluados en su totalidad, ya que resuelve en un porcentaje muy elevado de casos, de forma definitiva, la obesidad y los problemas de morbi-mortalidad que conlleva, así como los transtornos psico-sociales que acompañan al obeso.